Chirurgia orale ed implantologia

Per Implantologia si intende la branca dell’odontoiatria che si occupa della sostituzione dei denti naturali mancanti mediante impianti sui quali vengono inseriti i nuovi denti artificiali. Dopo il posizionamento dell’ impianto è necessario, per la riuscita del trattamento, che l’osso cresca a diretto contatto con la superficie impiantare, un fenomeno che prende il nome di Osteointegrazione. Grazie a questo fenomeno l’impianto diventa parte integrante del corpo e si comporta come delle radici in titanio.

L’implantologia diviene ufficialmente una branca ufficiale dell’odontostomatologia nei primi anni ‘80 grazie al Prof. P.I. Branemark, che presentava al mondo scientifico internazionale ricerche che dimostranti in modo inconfutabile che gli impianti sono un trattamento con una altissima percentuale di successo, superiore al 95 % dopo 10 anni. L’Italia ha fatto molti passi in avanti negli ultimi 15 anni, uniformandosi ai paesi “più evoluti” in campo medico-chirurgo, fino a far valere la sua voce a congressi internazionali.

Gli impianti dentali sono presidi medico chirurgici e per questo necessitano di certificazioni. A tal proposito, a partire dal 13 giugno 1996, la legge italiana vieta la commercializzazione di tutti i presidi medico chirurghi non conformi agli standard di qualità stabiliti dalla Comunità Europea a tutela dei pazienti e dei chirurghi implantari. 

Partiamo considerando la sostituzione di uno o pochi elementi dentali. In questi casi il vantaggio, rispetto alla realizzazione di una protesi fissa classica, è il mantenimento dell’integrità dei denti adiacenti alla zona edentula, evitando di protesizzare ed eventualmente devitalizzare denti sani. Altro vantaggio dell’utilizzo degli impianti è il mantenimento del livello di osso alveolare in corrispondenza degli elementi sostituiti da impianti, che andrebbe incontro a riassorbimento. Infatti, l’impianto, stimola e preserva l’osso come la radice dei denti naturali. Nel caso di riabilitazioni più estese, i principali vantaggi della protesi su impianti rispetto ad una protesi mobile parziale o totale consiste nel ripristino della capacità masticatoria, che diventa uguale ai denti naturali, con conseguenti benefici nutritizi e digestivi, permettendo al paziente un’adeguata alimentazione. Inoltre si assiste ad un arresto del processo di riassorbimento a carico del mascellare superiore e della mandibola conseguente alla perdita dei denti naturali ed all’eventuale uso di protesi mobili.  Un ulteriore vantaggio è il mantenimento delle normali funzioni muscolari facciali, con recupero di un aspetto più giovanile e naturale del viso, una maggiore sicurezza nel parlare e nel sorridere. Tutti questi vantaggi permettono un miglioramento della qualità della vita, dell’aspetto estetico e della salute generale.

È indicato seguire scrupolosamente la tabella dei richiami fissata dal clinico e fornire notizie di eventuali cambiamenti dello stato di salute generale. Necessari sono dei controlli annuali ed il mantenimento di una costante e corretta igiene orale domiciliare in modo da preservare sia gli impianti che i manufatti protesici.

Possono essere inclusi in questa categoria i giovani che hanno concluso la fase di crescita, di solito dopo i  18 anni, che presentano un’ agenesia di alcuni elementi permanenti. Pazienti che hanno subito un trauma con conseguente perdita di alcuni elementi, nell’ambito di una dentatura sana. Pazienti che hanno necessità di rifacimento di ponti fissi i cui pilastri non danno garanzie di durata. Pazienti portatori di protesi Scheletrata o Totali che per ragioni funzionali, estetiche o psicologiche necessitano di una protesi fissa. Non ci sono limiti di età per il trattamento implantare, l’importante è valutare per ogni caso la reale condizione psico-fisica.

Devono esistere delle condizioni ben precise per ricorrere alla terapia implantare e queste vengono considerate attraverso un’attenta analisi. È importante valutare che il paziente non sia affetto da parodontopatia in fase attiva (piorrea). In questo caso una diagnosi attenta ed un’adeguata terapia parodontale permetterà di sottoporre, in un secondo momento, anche questa fascia di paziente. Nell’analisi del paziente rientra anche il consumo di sigarette. Infatti recenti ricerche cliniche hanno dimostrato come il fumo presenti un effetto negativo a livello parodontale ed implantare. I pazienti che fumano più di 10 sigarette al giorno devono essere valutati con molta prudenza. Altra condizione rilevante riguarda le patologie sistemiche non controllate farmacologicamente, esempio Diabete e malattie Ematiche. Queste malattie devono essere diagnosticate prima dell’intervento attraverso un’attenta anamnesi, all’analisi ematochimiche (esami del sangue) e strumentali (radiografie etc). 

In questi casi si ricorre all’utilizzo di membrane ed innesti di osso autologo, cioè proveniente dal paziente stesso, o di tipo eterologo cioè di origine animale.

Nella maggior parte dei casi si utilizza un’anestesia di tipo locale. Il paziente durante il trattamento non avverte alcun dolore. Nel postoperatorio vengono prescritti analgesici-antinfiammatori in grado di controllare efficacemente l’eventuale dolore postoperatorio.

L’intervento chirurgico consiste di 2 o 3 fasi, a seconda del caso clinico. La prima consiste nell’inserimento dell’impianto nell’osso mediante un intervento chirurgico. Segue poi un tempo di attesa variabile da 3 a 6 mesi che permette all’impianto di osteointegrarsi. Terminato il periodo di osteointegrazione  si esegue la fase 2 che consiste in un intervento in anestesia locale, dove all’estremità dell’ impianto viene inserito un pilastro di guarigione, che affiora alla superficie della gengiva. Così facendo si permette alla gengiva di adattarsi attorno al pilastro protesico. Si passa così alla terza fase e cioè all’esecuzione del manufatto protesico (il dente artificiale) ed alla sua fissazione sull’impianto. In casi particolari la prima e la seconda fase si esegue nella stessa seduta, per cui dopo l’osteointegrazione si procede direttamente con la fase protesica. Una strategia alternativa consiste nella metodica del carico immediato, attuata su pazienti particolari in cui nella stessa seduta è possibile posizionare la protesi fissa.

Il numero è strettamente correlato al numero di elementi dentari mancanti, fatta eccezione nelle protesi totali che si effettuano nel caso di una totale mancanza di denti nelle arcate superiore e/o inferiore (edentulia totale).

Se il paziente è in buona salute i rischi e le complicanze sono paragonabili ad un comune trattamento chirurgico odontoiatrico. Se invece durante la fase diagnostica emergono situazioni cliniche che necessitano di approfondimento, sarà richiesta una collaborazione ad altri specialisti. Effettuando una diagnosi precisa ed utilizzando immagini radiografiche (TC Dental Scan o CBTC) i rischi e le complicanze locali sono assai ridotte. Tuttavia può verificarsi, soprattutto quando si lavora sulla mandibola, un leggero senso di formicolio che può persistere per qualche settimana e al massimo per qualche mese. In pazienti anziani è più frequente la formazione di ematomi. Il Gonfiore post operatorio non deve infondere preoccupazione e considerata una complicanza ma un fattore fisiologico del postoperatorio. L’assunzione di antinfiammatori limiterà il gonfiore. Verranno fornite tutte le informazioni riguardanti i rischi e le complicanze specifiche in base alla sede dell’intervento.

È possibile il verificarsi negli anni alcuni inconvenienti di carattere infiammatorio o meccanico soprattutto nel caso di non adeguata attuazione delle necessarie manovre di igiene orale o inosservanza dei controlli periodici stabiliti. Come accade per i denti naturali, gli impianti possono andare incontro a fenomeni di infiammazione causati dalla placca batterica e dal tartaro. Le infezioni batteriche, chiamate perimplantiti, possono produrre, se non trattate, la perdita dell’impianto. Per questo motivo, al minimo fastidio o dolore, il paziente deve richiedere immediatamente una visita di controllo in modo da risolvere l’infezione perimplantare in fase iniziale. I problemi di tipo meccanico sono da correlarsi alla componente protesica, che con la prolungata funzione ed usura può svitarsi o fratturarsi, inoltre le protesi cementate possono perdere la loro ritenzione. In questo caso la protesi comincia ad avere una certa mobilità, ed anche in assenza di dolore e fastidio la protesi deve essere immediatamente riavvitata o ricementata, per evitare danni agli impianti e fratture delle viti di fissazione. 

Non esiste la possibilità di rigetto essendo il titanio un materiale assolutamente biocompatibile, in quanto del tutto inerte dal punto di vista biologico. Esiste, però, la possibilità di “fallimento implantare”, che può verificarsi immediatamente oppure a medio-lungo termine. Il fallimento immediato, che consiste nella mancata osteointegazione dell’impianto prima della fase protesica, è un’evenienza estremamente rara mostrata in letteratura con una percentuale media del 2-3% dei casi. Nel caso di riabilitazioni estese o di protesi fisse di più denti su impianti in fase di progettazione è importante considerare un numero di impianti con un “margine di sicurezza” in modo da non compromettere la riabilitazione protesica in caso di insuccesso implantare. L’ insuccesso che si presenta a medio e lungo termine è invece generato da un non corretto mantenimento dell’impianto, per questo sono di fondamentale importanza i controlli periodici e le manovre di igiene orale domiciliare. Per questo durante la fase di mantenimento parodontale ed implantare  vengono eseguite le misure di igiene orale domiciliare e un controllo clinico, inoltre una volta all’anno gli impianti vengono scrupolosamente controllati attraverso un controllo radiografico.

Il danno biologico residuo nel caso di un fallimento implantare è inesistente con i nuovi sistemi implantari. La perdita dell’impianto è paragonabile all’estrazione di un dente monoradicolato e non pregiudica la possibilità di posizionare un altro impianto immediatamente o dopo guarigione avvenuta (2-3 mesi).

Quando un impianto si è osteointegrato nell’osso non c’è limite alla sua durata, purchè il paziente mantenga una scrupolosa igiene domiciliare e si sottoponga a controlli periodici e la riabilitazione sia eseguita nel rispetto di corretti parametri tecnici.

Le protesi su impianti mostrano la stessa sopravvivenza delle protesi su denti naturali. Dopo un certo periodo di utilizzo, le protesi necessitano un rifacimento. Il tutto dipende dal tipo di materiale con cui è costruita la protesi e la condizione clinica di ogni singolo paziente. Di solito la previsione media è stimabile intorno ai 12 anni.

Le soluzioni terapeutiche alternative agli impianti osteointegrati includono: Nessun trattamento, le Protesi Mobili Totali, le Protesi Parziali Rimovibili ancorate ai denti residui (scheletriti) e i Ponti Fissi.